在我国，慢性病已成为影响人们健康的重要问题，尤其是高血压和糖尿病。旌阳区第三人民医院以“高血压、糖尿病”两慢病管理为突破口，通过信息化手段，构建全链条慢性病管理模式，为患者提供全方位的健康管理服务。

一、全链条慢性病管理模式的构建

旌阳区第三人民医院将慢病工作室升级为慢病管理中心，通过“挂号、诊疗、缴费、取药”的一站式服务，提供包括“慢病诊疗、慢病随访、慢病连续长处方、上下级医院转诊、健康档案管理、家庭医生签约、健康咨询”等在内的全周期管理。这种模式以全科医生为主体，全科专科联动，医防融合，为患者提供更加专业、全面的服务。

二、健康小屋的设立

旌阳区第三人民医院还设置了健康小屋，承接检后、出院、诊后等人群在院外的自助式健康指标监测。监测数据自动上传到医院信息平台，居民可以获得医生在线健康评测和指导，实现了健康管理、慢性病监测以及全科医生数据连接和共享。

三、慢性病患者自我健康管理小组的成立

旌阳区第三人民医院还以村为单位，成立了慢性病患者自我健康管理小组，定期开展活动。同时，推出“慢病健康管理小课堂”公益讲堂，向辖区内慢病患者发放“健康存折”，树立自己是健康第一责任人的意识。

四、大数据赋能慢病管理

旌阳区第三人民医院利用大数据强赋能，拓展慢病管理外循环，搭建“互联网+慢病”云管理平台。患者在家测量血压/血糖，医院后台、患者本人及其子女同步收到测量数据，三方共管，实现智能监测。

通过信息化技术为支撑，旌阳区第三人民医院探索出“防、管、治、转、随”五位一体的慢性病全链条管理新模式。这种模式为高血压和糖尿病患者提供了更加专业、全面、个性化的健康管理服务，大大提升了患者的生活质量，也为其他医院提供了借鉴和参考。