一、什么是慢病管理

慢病管理是指对慢性非传染性疾病进行系统的监测、评估、治疗和护理的过程，旨在控制病情、减少并发症、提高患者生活质量，并降低医疗成本。慢性病通常具有病程长、进展缓慢、需要长期治疗和护理的特点，如高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、癌症等。

二、我国慢病管理的现状

12月5日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍深化实化基层卫生健康便民惠民服务举措有关情况。国家卫生健康委基层司副司长、一级巡视员诸宏明在会上表示，自2009年深化医改以来，国家卫健委持续推进基本公共卫生服务均等化，基层医疗卫生机构承担了大量的基本公共卫生服务尤其是慢性病患者健康管理工作，与城乡居民建立了相对稳固的联系，有很多城乡居民已经感受到了这方面的服务

三、我国推进慢病管理的举措

一是在基层便民举措中，推进在社区卫生服务中心、乡镇卫生院全面实施高血压、糖尿病两慢病长期处方服务，并逐步扩大慢性疾病病种覆盖范围；为糖尿病、高脂血症、高血压等慢性病患者提供运动、饮食处方或建议。

二是组织编制《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》，指导各地基层医疗卫生机构做实做细慢性病患者健康管理服务。

三是积极推进“医防管”融合型人才培养培训，建立医防融合机制。依托家庭医生签约服务，推动提供预防和医疗相结合的服务，做好重点人群健康随访，对同时患有高血压、2型糖尿病等多种慢性疾病的患者，开展多病共管服务，主要是通过医防融合，来推进多病共管。

四是依托县域医共体建设，推动基层医疗卫生机构与上级医疗机构间建立分工协作、双向转诊机制，将上级医院服务向基层延伸。对于病情稳定的慢病患者，由基层机构按照规范和指南提供健康管理服务。各地在这方面有一些很好的探索和实践，比如天津市推广基层慢病管理中心建设，通过开展慢病智能辅诊、便捷慢病评估、定制化治疗方案、个性化健康管理等，为居民提供线上线下一体化全方位全周期的健康服务。浙江省依托县域医共体和城市医联体建设，实现“两慢病”的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主，实现上下联动，畅通转诊渠道。

四、慢病管理各领域中的解决方案

1.技术支持与数据分析

智能监测设备：使用可穿戴设备和移动应用，实时监测患者的生理指标，如血糖、血压等。

数据分析平台：通过大数据和人工智能技术，分析患者数据，为治疗和管理提供决策支持。

2.个性化健康管理

个性化治疗计划：根据患者病情和生活方式，制定个性化的治疗和健康管理计划。

健康风险评估：定期进行风险评估，预测疾病发展趋势，实现早期干预。

3.医疗服务与资源整合

远程医疗服务：提供在线咨询、远程会诊等服务，方便患者获取专业医疗建议。

医疗资源协同：整合各级医疗资源，建立医联体和医共体，实现资源互补和共享。

4.患者教育与自我管理

健康教育活动：定期举办线上线下健康讲座，提高患者的健康素养。

自我管理工具：提供自我管理工具和应用程序，帮助患者记录病情、用药情况等。

5.政策与社会保障

政策支持：推动政府制定有利于慢病管理的政策，如医保支持、税收优惠等。

社会参与：鼓励社会组织和企业参与慢病管理，形成多方共建的良好局面。